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INSTRUCTIONS

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Veuillez compléter ce formulaire au mieux de votre connaissance.
Si vous n'avez pas la réponse à une question, répondez non.

Entreprise

COORDONNÉES

---

 

Nom*

Prénom*

Adresse*

Courriel*

Adresse du site à l'étude*

Fonction*

Agent inscripteur

Copropriétaire

Gérant

Gestionnaire

Locataire

Propriétaire

Autre

Nombre d'années*

ENVIRONNEMENT

---

 

Existe‐t‐il un rapport environnemental antérieur pour le site à l’étude ?*

Oui

Oui (non disponible)

Non

Si oui, vous pouvez l'inclure ici

Y a‐t‐il un ou des incidents environnementaux à signaler (déversement, incendie, etc.) ?*

Oui

Non

Si oui, détaillez

Y a‐t‐il un ou des avis d’infraction en rapport à l’environnement pour le site à l’étude ?*

Oui

Non

Si oui, détaillez

Y a‐t‐il des activités industrielles passées ou récentes pour le site à l’étude ?*

Oui

Non

Si oui, détaillez

RÉSERVOIRS

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Y a-t-il des réservoirs antérieurs ou actuels de produits pétroliers sur le site à l'étude (Si oui, veuillez compléter cette section) ?

Oui

Non

Type de réservoir (réservoir 1)

Intérieur (antérieur)

Intérieur (actuel)

Hors-terre (antérieur)

Hors-terre (actuel)

Souterrain (antérieur)

Souterrain (actuel)

Produit pétrolier (réservoir 1)

Diesel

Essence

Huile à chauffage

Huiles usées

Emplacement (réservoir 1)

Capacité en litres (réservoir 1)

Année d'installation (réservoir 1)

Type de réservoir (réservoir 2)

Intérieur (antérieur)

Intérieur (actuel)

Hors-terre (antérieur)

Hors-terre (actuel)

Souterrain (antérieur)

Souterrain (actuel)

Produit pétrolier (réservoir 2)

Diesel

Essence

Huile à chauffage

Huiles usées

Emplacement (réservoir 2)

Capacité en litres (réservoir 2)

Année d'installation (réservoir 2)

Type de réservoir (réservoir 3)

Intérieur (antérieur)

Intérieur (actuel)

Hors-terre (antérieur)

Hors-terre (actuel)

Souterrain (antérieur)

Souterrain (actuel)

Produit pétrolier (réservoir 3)

Diesel

Essence

Huile à chauffage

Huiles usées

Emplacement (réservoir 3)

Capacité en litres (réservoir 3)

Année d'installation (réservoir 3)

Type de réservoir (réservoir 4)

Intérieur (antérieur)

Intérieur (actuel)

Hors-terre (antérieur)

Hors-terre (actuel)

Souterrain (antérieur)

Souterrain (actuel)

Produit pétrolier (réservoir 4)

Diesel

Essence

Huile à chauffage

Huiles usées

Emplacement (réservoir 4)

Capacité en litres (réservoir 4)

Année d'installation (réservoir 4)

SYSTÈME DE CHAUFFAGE

---

 

Antérieur*

Bois

Charbon

Électricité

Gaz naturel

Gaz propane

Huile à chauffage

Actuel*

Bois

Charbon

Électricité

Gaz naturel

Gaz propane

Huile à chauffage

Terrain

Le terrain du site à l’étude a‐t‐il été remblayé ?*

Oui

Non

Ne sais pas

AUTRE

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Remarques

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